Cинхромиография в системном восстановлении окклюзии

В прямой реставрации зубов с восстановлением окклюзии, утраченной вследствие стираемости, важно иметь как можно больше систем контроля состояния зубочелюстной системы для диагностики исходного состояния и оценки полученного результата лечения. Поверхностная электромиография жевательных мышц, названная синхромиографией, позволяет оценить баланс передней части височных и собственно жевательных мышц – как мышечный ответ на состояние окклюзии до и после системной реставрации зубов, а также в процессе динамического наблюдения.

Важно, что метод синхромиографии в случае использования прибора Teethan позволяет достаточно быстро получить данные в виде индексов и графических иллюстраций, понятных как стоматологу, так и пациенту, минуя стадию «чтения» электромиограммы.

Клинический пример восстановления окклюзии авторским методом системного восстановления зубов и прикуса показывает оценку результатов лечения с помощью метода синхромиографии.

Метод исследования биоэлектрических потен- циалов, возникающих в скелетных мышцах при сокращении мышечных волокон, предусматрива- ющий регистрацию электрической активности, на- зывается электромиографией (мио – мышцы и -графо – пишу), и впервые этот метод был приме- нен по отношению к человеку в 1907 году Гансом Пипером.

Электромиография представлена многочис- ленными методиками, среди которых выделяют так называемую «глобальную, или поверхностную ЭМГ», регистрируемую поверхностными отводя- щими электродами, установленными на мышцы пациента. Эта методика неинвазивна и достаточно проста в проведении, но получаемые результаты зависят от очень многих факторов:

  • наличия у пациента других заболеваний или состояний;
  • расстояния между электродами;
  • направления электродов относительно мышечных волокон;
  • сопротивления тканей под электродами;
  • точности установки электродов относительно
  • влияния сокращения других мышц этой группы;
  • усилия пациента в напряжении мышцы.

Поэтому применительно к жевательным мышцам более 20 лет назад была разработана методика сравнительной электромиографии, названная синхромиографией, которая устраняет перечисленные недостатки и основана на сравнении биоэлектрической активности основных жевательных мышц, на определении их баланса.

Определение баланса основных жевательных мышц позволяет косвенно, но достаточно объективно оценить окклюзию. Окклюзия как смыкание зубов осуществляется мышцами-элеваторами, поднимающими нижнюю челюсть и доступными для наложения поверхностных электродов. С по- явлением современных технологий в электронном оборудовании и программном обеспечении методика синхромиографии была реализована в беспроводном электромиографе Teethan, простом и быстром в применении. Конечно, провода в нем есть, например, провод соединяет два парных электрода между собой, но передача сигнала от пары электродов к регистратору осуществляется по технологии Wi-Fi.

Метод синхромиографии

Teethan в 4-электродном варианте обеспечивает функциональную оценку окклюзии зубов, измеряя электрическую активность крупных парных жевательных мышц-элеваторов: передней части височных мышц и собственно жевательных мышц. Получаемые данные соотношения, баланса нейромышечной активности жевательных мышц позволяют оценивать окклюзию, так как жевательные мышцы немедленно реагируют как на отсутствие окклюзионных контактов, так и на наличие окклюзионных контактов преждевременных. Вся получаемая информация используется для реконструкции окклюзионной плоскости с точки зрения мышечной активности, за исключением случаев нейромышечных заболеваний.

Для того, чтобы иметь полную окклюзионную картину пациента, нужно интегрировать морфологическую часть, которую обычно клинически анализируют с помощью методик определения артикуляции, и функциональную часть, определенную с помощью электромиографа.

Электромиограф Teethan оценивает влияние окклюзии на активность в парах височной и жевательной мышц и представляет результаты оценки в виде индексов, дающих объективное представление об окклюзии в трех направлениях (баланс в передне-заднем направлении, по симметричности и по высоте):

– если окклюзионные контакты находятся преимущественно в передней или задней части зубных рядов (передний/задний бари-центр – индекс BAR);

– если окклюзионные контакты в области моляров находятся преимущественно справа или слева (индекс POC MM);

– если окклюзионные контакты в области премоляров находятся преимущественно справа или слева (индекс POC TA);

– есть ли скручивание в позиции нижней челюсти или нет (индекс TORS);

– является ли мощность жевательных мышц при максимальном произвольном сокращении высокой или низкой (индекс IMPACT).

Синхромиография построена на сравнительном анализе активности передневисочных и собственно жевательных мышц в паре путем максимального произвольного сжатия зубов в течение 5с.

Teethan определяет все эти аспекты количественно, и можно сразу увидеть, находится индекс в нормальном диапазоне или нет и как далеко этот индекс от нормального диапазона. Это отличная поддержка в определении окклюзионного статуса пациента, потому что позволяет объективно оценить все показатели до лечения, после лечения и проводить оценку окклюзии в динамике.

Поскольку все виды реставрации могут изменить окклюзию пациента, синхромиографию следует применять в следующих случаях:

  1. При калибровке окклюзионной шины, когда можно с наложенными электродами проводить тонкую коррекцию шины, удаляя материал или добавляя его для балансировки контактов, и определять реакцию мышц на внесенные изменения немедленно.
  2. В протезировании и имплантации для выявления несбалансированной окклюзии и коррекции реставраций, устраняя риск перегрузки имплантатов/протезов.
  3. В ортодонтии для выявления нарушений в работе нейромышечной системы до, в процессе и после ортодонтического лечения.
  4. В лечении пациентов с дисфункцией для определения достижения сбалансированной окклюзии.
  5. В мотивации пациентов к необходимости нормализации окклюзии и демонстрации достижений проведенного лечения (это помогает представить план лечения пациенту, особенно при отсутствии явных жалоб).
  6. В случае медико-правовых конфликтных ситуаций, так как электромиограф Teethan обеспечивает объективный анализ и его данные могут быть использованы в качестве доказательств.
Техника обследования пациента

Обследование пациента является предельно простым и выполняется непосредственно в стоматологическом кабинете, когда пациент сидит в кресле. Приемник электромиографа подключается к компьютеру, и запускается программное обеспечение. После открытия программы необходимо внести данные пациента (имя, фамилия, пол, дата рождения), если это первичный пациент, и выбрать пациента из списка, если это повторный пациент.

Предварительно заряженные беспроводные датчики нужно активировать и подтвердить в программе получение сигналов приемником электромиографа. После этого на датчики, каждый из которых предназначен для конкретной мышцы, и это на датчике обозначено специальным символом, крепятся приклеиваемые электроды с нанесенным то- копроводящим гелем (мы используем стандартные ЭКГ электроды). Электроды приклеиваются на сухую кожу в проекции активных зон передней части височных мышц и собственно жевательных мышц, активные зоны определяются пальпаторно при максимальном произвольном сжатии челюстей.

Калибровочный тест с валиками

Следующим этапом обследования является калибровка с использованием классического теста с ватными валиками (cotton-roll-test). Два ватных валика нужно поместить между молярами и премолярами справа и слева, активировать калибровочный тест в программе и попросить пациента максимально сжать зубы, поддерживая силу сжатия в течение 5 с (время поддержания максимального сжатия визуализируется в программе). Через 5 с на экране появляется круговая диаграмма распределения активности между всеми исследуемыми мышцами. Калибровочный тест рекомендуется выполнить дважды, чтобы убедиться в повторяемости исходных данных. Классический тест с ватными валиками предназначен для депрограммирования жевательных мышц и позиционирования нижней челюсти в центральном соотношении.

В синхромиографии тест с валиками является также и калибровочным, потому что данные, получаемые в данном обследовании пациента, будут оцениваться программой в сравнении с данными калибровочного теста. Таким способом устраняется влияние на данные обследования разных факторов (например, позиционирование электродов, электропроводимость кожи, волевое усилие пациента… и наличие бороды в том числе). Во время теста с валиками программа фиксирует только самый высокий пик максимального произвольного сжатия для каждой мышцы, и программное обеспечение электромиографа автоматически будет сравнивать данные обследования, устраняя все случайные факторы.

После калибровки можно проводить основное измерение биоэлектрической активности жевательных мышц, которое выполняется в такой же технике максимального произвольного сжатия зубов в течение 5 с. Если необходимо повторное измерение, нужно попросить пациента проглотить слюну и снова выполнить 5-секундную запись во время максимального произвольного мышечного усилия.

Данные обследования в индексах

Далее одним кликом на соответствующей иконке на экране нужно последовательно открыть 4 окна, отражающие основные индексы, круговую диаграмму мышечной активности, диаграмму асимметрии мышечной активности и итоговые данные обследования.

Программа Teethan автоматически регистрирует пять основных показателей окклюзии, позволяющих оценить ее сбалансированность. Для каждого индекса представлены пределы нормального диапазона, так как мы все асимметричны в известных пределах.

Метки – центры максимального приложения сил жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть с указанием скручивания.

Полосы – диапазон медиолатерального и передне-заднего окклюзионного баланса.

Глобальный индекс нейромышечного баланса – совокупность (логарифм) всех измеряемых параметров:

— зеленое кольцо – >83%
— желтое кольцо – 82-75%
— красное кольцо – <74%

На графическом изображении нижнего зубного ряда есть метки и полосы, метки обозначают центры приложения активности мышц в парах, а полосы – пределы диапазона нормы как фоновые границы для меток.

Синяя метка – это позиционирование центра активности передневисочных мышц, отражает состояние окклюзии в области передних зубов и премоляров. Красная метка – это позиционирование центра активности собственно жевательных мышц, отражает состояние окклюзии в области моляров.

Метки смещаются вправо-влево в сторону до- минирующей мышцы в паре и вверх-вниз в сторону доминирующей пары мышц, отражая нарушения баланса, если метки находятся за границами фоновых полос. Если обе метки находятся в границах вертикальной и горизонтальной полос, значит окклюзия сбалансирована (все индексы находятся в пределах нормы). Непосредственно рядом с рисунком отображается глобальный индекс нейромышечного баланса, который суммирует значения всех базовых индексов и выражается в процентах. Если глобальный индекс будет выше 83%, значит общий баланс в пределах нормы и кольцо вокруг числа будет зеленого цвета. Если глобальный индекс в диапазоне 82-75%, значит общий баланс нарушен и кольцо будет обозначено желтым цветом. Если глобальный индекс будет ниже 74%, значит общий баланс нарушен значительно и кольцо будет красного цвета.

Индексы POC иллюстрируют доминирование (дисбаланс внутри мышечных пар TA и MM), преобладание правой или левой мышцы в мышечной паре.

Височные мышцы отвечают за окклюзию в передней части зубных дуг, а индекс POC TA показывает локализацию контактов в области резцов, клыков и премоляров. Жевательные мышцы отвечают за окклюзию в дистальных отделах зубной дуги, и индекс POC MM соответственно показывает локализацию контактов в области моляров.

Если мышцы одной и той же пары работают полностью симметрично, теоретический результат соответствующего индекса POC будет близок к 100%. Если правая или левая мышца в паре доминирует, то индекс POC будет значительно меньше 100% и укажет сторону доминирования.

Значения индексов POC вне диапазона 83% указывают на преобладающие или недостаточные окклюзионные контакты с одной стороны зубных дуг относительно противоположной, отражая нейромышечный дисбаланс.

Индекс BAR иллюстрирует сравнение активности пар височных и жевательных мышц и в норме находится в пределах 90-100%. Барицентр может располагаться в передней или задней части окклюзионной плоскости. Если барицентр расположен в передней части окклюзионной плоскости, это значит, что активность височных мышц выше, чем активность жевательных, и свидетельствует о перегрузке в области премоляров. При такой окклюзии перегружаются ВНЧС, и это в длительные сроки может вызвать головные боли напряжения и патологические изменения в суставах. Однако если барицентр расположен в задней части окклюзионной плоскости, это является физиологическим состоянием, когда активность жевательных мышц выше активности височных и преобладание контактов находится в молярной области. Это правило отсутствует в случае скелетного типа II, так как при прогнатическом прикусе височные мышцы всегда являются более активными, чем собственно жевательные мышцы.

Индексом TORS оценивается сравнение активности поперечно-мышечных пар или латеральное смещение нижней челюсти (кручение в горизонтальной плоскости). В норме этот показатель составляет больше 90%, и это показывает отсутствие усилий мышц на скручивание.

Если этот показатель не соответствует нормальным значениям и составляет менее 90%, мышцы склонны вращать челюсть вправо или влево в зависимости от преобладания соответствующей перекрестной пары мышц.

Индекс ASIM сравнивает парную активность височной и жевательной мышц правой стороны с парной активностью мышц левой стороны. В норме асимметричность должна находиться в пределах 10%, когда различие указывает на привычно рабочую сторону пациента. Но если индекс будет выше этого значения с указанием доминирующей стороны, это может свидетельствовать о наличии превалирующих контактов на этой стороне.

Индекс IMPACT показывает усилие, достигнутое во время сжимания зубов, ассоциируется с силой прикусывания и рассчитывается с учетом активности всех жевательных мышц. Нормальное значение индекса – в пределах 85-115%. Если другие индексы (POC, BAR, TORS) находятся в нормальном диапазоне, то по индексу IMPACT можно судить о вертикальном размере прикуса, называемом также высотой прикуса, с позиции реакции жевательных мышц. Если вертикальный размер прикуса выше оптимального, произведенное усилие будет низким, и наоборот. Это может быть связано также с наличием ноцицептивного рефлекса, который уменьшает произведенную работу. Таким образом, у нас есть признаки возможного завышения прикуса (индекс выше 115%) или снижения прикуса (индекс ниже 85%) вертикального размера, учитывая другие данные пациента. Если индекс IMPACT выше нормального диапазона, необходимо провести диагностику пациента на бруксизм. Значения индекса меньше стандартных могут выражать состояние острого проприоцептивного торможения вследствие боли в максимальном произвольном сжатии мышц.

Патологическое стирание зубов

Патологическое стирание зубов с потерей вертикального размера прикуса является следствием четырех причин: атриции, абразии, эрозии и абфракции.

Атриция – патологическое стирание зубов вследствие жевательной функции, включая стирание зубами-антагонистами с реставрациями из керамики, металлов и т.д.

Абразия – патологическое стирание зубов вследствие механического воздействия. К абразии относится индивидуальная и профессиональная чистка зубов, вредные привычки (например, дефекты режущих краев у любителей семечек).

Эрозия – патологическое стирание зубов вследствие воздействия химических факторов, прежде всего кислоты. К эрозии зубов приводят кислотная диета и желудочно-пищеводный рефлюкс, образуя дефекты эмали и дентина со специфической локализацией.

Абфракция – патологическое стирание зубов вследствие функциональной перегрузки. Сжатие зубов при бруксизме для сбрасывания напряжения с мозга приводит к чрезмерной или чрезмерно частой деформации зубов и появлению небольших по площади, но глубоких дефектов в области шеек зубов.

В каждом клиническом случае патологической стираемости зубов присутствуют все четыре причины, однако какая-то из причин является ведущей, и ее важно выявить и по возможности устранить (коррекция диеты, гигиены зубов и жизненно- го ритма, пользование защитной капой, устранение вредных привычек, лечение желудочно- кишечных заболеваний).

Где граница между физиологическим и патологическим стиранием зубов, с какого момента стирание зубов можно считать патологией? Это определяющий вопрос, потому что как врачи физиологические изменения мы можем наблюдать, а патологические обязаны устранять! Мы считаем, что открытие дентина вследствие стираемости зубных тканей уже является патологией, когда деградация зубных тканей ускоряется и без врачебной помощи приводит к значительным нарушениям прикуса, мышечного баланса и общего здоровья. При открытии дентина его поверхностный слой склерозируется (защитная реакция организма на патологическое состояние), на глубину до 1 мм закрываются дентинные канальцы, обеспечивая герметичность зуба, и такой дентин утрачивает компоненту вязкости в вязко-эластичной поддержке эмали, вследствие чего край эмали отслаивается от дентина… Итак, открытый дентин, даже точечно, – это патологическое состояние, требующее врачебного вмешательства!

Устранение причин и последствий патологической стираемости обязательно включает восстановление анатомической формы зубов и прикуса одним из способов прямой или непрямой реставрации. Важным условием восстановления зубов и прикуса является определение центрального соотношения челюстей, одной из характеристик которого является достижение баланса основных жевательных мышц.

Очень важно определять реакцию жевательных мышц на изменение окклюзионных взаимоотношений непосредственно в стоматологическом кресле, так как только в лечебном кабинете можно проводить коррекцию окклюзии и контролировать результат по немедленной реакции жевательных мышц. Конечно, использование электромиографа в контроле над окклюзией не освобождает стоматолога от понимания клинической ситуации у пациента, но является отличным предохранителем от ошибок в коррекции окклюзии.

Системное восстановление окклюзии

Наш 15-летний опыт восстановления зубов и прикуса при патологическом стирании зубов основан на понимании того, что при потере вертикального размера прикуса все его изменения (прямое соотношение передних зубов и перегрузка передней части зубных дуг, асимметричность прикуса) являются следствием исключительно потери зубных тканей при отсутствии перемещения самих зубов. Следовательно, если восстановить утраченные зубные ткани, т.е. анатомическую форму зубов, то следствием этого будет восстановление исходного прикуса и мышечного баланса. И этот подход работает!

Такую реставрацию мы называем дополненной реальностью, и чем меньше потеря зубных тканей и больше сохранилось анатомических ориентиров, тем легче и точнее можно воспроизвести утраченную форму зубов. Следствием анатомического восстановления зубов по принципу дополненной реальности будет нормализация окклюзии через восстановление исходного прикуса и исходное позиционирование суставных головок, а восстановлением мышечного баланса можно это восстановление подтвердить, для чего и нужна синхромиография.

Из-за продолжительности прямой техники восстановления анатомической формы зубов композитом мы пришли к алгоритму восстановления прикуса и окклюзии в две реставрационные сессии – восстановление всех верхних зубов и восстановление всех нижних зубов – продолжительностью 2-4 дня каждая в зависимости от разрушенности зубов и с месячным перерывом между ними. Первую реставрационную сессию (восстановление анатомической формы всех верхних зубов) мы начинаем с восстановления клыков как основы зубной дуги, продолжаем восстановлением моляров и премоляров с получением разобщения во фронтальном участке и завершаем свободным восстановлением латеральных и центральных резцов в созданном пространстве.

Чтобы подготовить жевательные мышцы к восстановлению прикуса, исходная диагностика проводится за месяц первой реставрационной сессии.

Во второй реставрационной сессии (восстановление всех нижних зубов) сначала восстанавливаем боковые зубы, получая окончательный вертикальный размер прикуса, затем восстанавливаем нижние клыки, получая боковое ведение, завершаем восстановлением нижних резцов, замыкая прикус, и проводим финишную интеграцию зубов в окклюзии.

Чтобы провести прецизионное уточнение окклюзии, финишную диагностику и коррекцию следует сделать через месяц после второй реставрационной сессии.

Системное восстановление зубов под миографическим контролем с помощью электромиографа Teethan показано в клиническом случае восстановления зубов и прикуса у пациента с точечным открытием дентина.

Алгоритм системного восстановления окклюзии

Для восстановления анатомической формы всех зубов в соответствии с нашей биомимети- ческой концепцией использованы материалы реставрационной программы Дентсплай Сирона:

дентинная адгезивная система XP-bond,

текучий композит SDR для гидрофобного покрытия адгезивного слоя,

микрогибридный композит Spectrum TPH (opaque A3,5) для имитации дентина,

наногибридный композит Esthet-X (B2) для имитации основной эмали,

наногибридный композит Esthet-X (YE) для имитации поверхностной эмали,

текучий композит SDR для запечатывания поверхностных дефектов композита.

Для характеризации фиссур использован краситель Brown композита Enamel Plus (Micerium). Финишная отделка и полировка проводились силиконовыми формами Enhance и полировоч- ными пастами Prisma Gloss.

Состояние зубов до системной реставрации

В исходном состоянии зубов и прикуса видны отдельные участки возможного поражения зубов кариесом. Из-за стирания эмали наблюдается обнажение дентина на нижних резцах, клыках и первых молярах, уменьшение высоты верхних центральных резцов. В результате стирания жевательной поверхности боковых зубов и, как следствие, снижения высоты прикуса во фронтальном участке наблюдается плотное смыкание между резцами. Также определяются аномалии положения отдельных зубов: повороты зубов 11, 21 и 33, вестибулярная позиция зуба 41, инфрапозиция зуба 23.

По данным электромиографии, баланс жевательных мышц значительно нарушен (при отсутствии жалоб). Это отражено в заключении, формируемом автоматически. Во второй строке заключения «Превалирование левой жевательной мышцы» представленный вывод касается передневисочной мышцы, а не жевательной (это ошибка перевода программы, и не единственная).

На первом графике и красная, и синяя метки, обозначающие центры приложения силы жевательных и височных мышц, по отношению к горизонтальным полосам смещены вперед (перегруз- ка переднего участка зубных дуг, характерная для снижения высоты прикуса), по отношению к вертикальной полосе красная метка смещена вправо, синяя – влево (скручивание нижней челюсти), обе метки представлены стрелками, сигнализирующими о наличии эффекта скручивания.

На круговой диаграмме видно выраженное доминирование левой височной мышцы, что может быть как результатом аномалии положения обоих клыков слева, так и адаптивной реакцией на наличие участков открытого дентина на нижних молярах справа.

Итоговое заключение по индексам при максимальном сжатии мышц-элеваторов: общее снижение мышечной активности, снижение вертикального размера прикуса и скручивание нижней челюсти влево.

Восстановление формы верхних зубов
Восстановление анатомической формы клыков

Восстановление анатомической формы моляров и премоляров

Восстановление анатомической формы резцов

Восстановление формы нижних зубов
Восстановление анатомической формы моляров и премоляров

Восстановление анатомической формы клыков и бокового ведения

Восстановление анатомической формы резцов и переднего ведения

Состояние зубов после системной реставрации

В течение первой реставрационной сессии были восстановлены все верхние зубы согласно представленному выше алгоритму. Перерыв между двумя реставрационными сессиями вынужденно составил три месяца вместо рекомендуемого одного, и за это время сформировался незначительный дефект режущего края зуба 11 вследствие асимметричности жевательных движений.

После восстановления анатомической формы всех нижних зубов цели системного восстановления зубов достигнуты: отсутствуют открытые участки дентина, выполнены повороты зубов 11, 21 и 33, удлинение зуба 23 и наклон назад зуба 41. Также по эстетическим соображениям удлинены коронки зубов 12 и 22.1 Естественная и искусственная части реставрированных зубов не отличаются по цвету, визуально определяемая граница отсутствует.

Режущие края верхних и нижних резцов образуют правильные дуги с достижением разобщения зубов в передней и боковых позициях окклюзии. Верхние и нижние передние зубы находятся в неплотном контакте, боковые зубы — в точечных контактах по жевательной поверхности опорных бугорков, верхний и нижний фронтальные участки совпадают по средней линии.

Диагностика с помощью электромиографа проводилась непосредственно после завершения интеграции восстановленных зубов в окклюзии. По данным поверхностной синхромиографии, восстановлен баланс височных и жевательных мышц (жалоб не было, как и до восстановления), асимметричность и скручивание в пределах диапазона нормы. Все индексы показывают отличия от идеальных значений в пределах нормы, и только индекс BAR свидетельствует о смещении центра окклюзии в область моляров (это можно считать ожидаемым непосредственно после завершения восстановления окклюзии). На первом графике обе метки находятся в пределах вертикальной полосы и слегка смещены дистально в отношении обеих горизонтальных полос.

Состояние зубов через месяц после системной реставрации

Диагностика состояния восстановленных зубов и прикуса проводилась по плану ровно через месяц после завершения двух сессий реставрации. Пациент все это время пользовался изолирующей капой на нижний зубной ряд, изготовленной сразу же после восстановления нижних зубов. Жалоб на чувствительность зубов или проблемы с окклюзией у пациента не было.

Данные объективного обследования: все восстановленные зубы, включая подвергшиеся реконструкции, сохранили свою форму и цвет, на поверхности композита отсутствуют площадки стирания, десенный край в норме. На жевательной поверхности зубов 16 и 36 выявлены точки окрашивания пищевыми красителями вскрытых пузырьков воздуха в композите (после адгезивной подготовки проведена очистка и заливка этих точек текучим композитом SDR).

На фоне общего благополучия и удовлетворенности пациента достигнутым результатом восстановления зубов удивили результаты синхромиографического обследования… Снова до красного уровня опустился глобальный индекс. Красная и синяя метки сместились вперед по отношению к горизонтальным полосам, и обе метки теперь находились справа от вертикальной полосы, а стрел- ки на метках снова показали скручивание влево. Если в исходном исследовании в паре височных мышц доминировала левая мышца, то теперь, хоть и в меньшей степени, доминирует правая. Индекс IMPACT показал полное совпадение вертикального размера прикуса с оптимальным.

Такая значительная асимметрия в реакции жевательных мышц на ситуацию с окклюзией может быть результатом более плотного окклюзионного контакта справа, поэтому возможные точки преждевременного контакта были проверены с артикуляционной фольгой 8 мк. Коррекция бугорков на правых молярах заключалась в уменьшении объема с сохранением анатомической формы в целом как на направляющих, так и на опорных бугорках.

Состояние зубов через год после системной реставрации

Через 13 месяцев после коррекции окклюзии проведены осмотр и синхромиография. Перед фоторегистрацией зубов и прикуса ни профессиональная гигиена, ни полировка зубов не проводились.

До этого осмотра и диагностики было два обращения (через 6 месяцев и через 10 месяцев) с жалобами на скол бугорка зуба 13. Хотя клыки являются окклюзионно активными зубами и вероятность повреждения реставраций в результате циклических нагрузок выше в сравнении с рисками для других зубов, нужно определить вероятную причину сколов бугорка этого зуба. Вероятнее всего, этот двукратный скол бугорка связан с чрезмерной активностью правой височной мышцы. И эта активность «читается» на круговой диаграмме.

Контрольный осмотр через год: анатомическая форма и цвет всех зубов сохранены, краевого окрашивания реставрированных и реконструированных зубов нет, площадки стирания на бугорках и режущих краях отсутствуют, десенные края в норме.

Синхромиография: контрольное обследование демонстрирует, что через восстановление анатомической формы всех зубов по авторскому алгоритму получена нормализация окклюзии. Глобальный индекс нейромышечного баланса показывает хорошую мышечную активность. На первом графике обе метки (красная метка, показывающая активность жевательных мышц, синяя метка, показывающая активность височных мышц) находятся в поле вертикальной и горизонтальных полос. Несколько снизился IMPACT индекс (скорее всего, вертикальный размер прикуса немного уменьшился за счет адаптации реставрированных зубов друг к другу), но это снижение находится в пределах диапазона нормы, как и асимметричность согласно индексу ASIM.

Данные фоторегистрации и графический отчет о результатах синхромиографии позволяют оценить проведенное восстановление анатомической формы всех зубов вполне успешным, но впереди еще 9 лет прогнозируемого срока службы реставраций.

Интеграция в окклюзии восстановленных зубов и зубных рядов

Так как оценка окклюзии пациентом может быть весьма далека от реальной, в оценке прикуса до и после восстановления анатомической формы всех зубов нужно проверять соотношение верхних и нижних зубных рядов по средней линии, по клыкам и по боковым зубам с акцентом на первых молярах.

Если при позитивной оценке окклюзии пациентом и наличии множественных окклюзионных контактов определяется смещение средней линии нижнего зубного ряда в сторону, а также меняется соотношение клыков и боковых зубов справа и слева, значит высота боковых зубов больше на противоположной стороне, и нижняя челюсть слегка смещается в сторону от завышения. Уменьшением формы опорных бугорков на стороне завышения необходимо добиться выравнивания соотношения зубных рядов по средней линии, одинакового соотношения клыков и первых моляров.

По достижении визуально правильного соотношения зубных рядов по средней линии, клыках и первых молярах нужно проверить окклюзионные контакты на боковых зубах при частом и кратко- временном смыкании зубов в привычной окклюзии. Устранению подлежат все контакты на внешней поверхности опорных бугорков (оральная поверхность на верхних зубах и вестибулярная поверхность на нижних зубах) и на жевательной поверхности направляющих бугорков (вестибулярные бугорки на верхних зубах и оральные бугорки на нижних зубах). В привычном смыкании верхние и нижние боковые зубы должны контактировать между собой только жевательными поверхностями опорных бугорков и только точечно, что выполнимо только тогда, когда все зубы имеют правильную анатомическую форму.

Удивительно, но если восстановленный зуб интегрировать в зубном ряду со стираемостью, требуется с десяток артикуляционных проверок и коррекций, прежде чем будет достигнут приемлемый результат. При восстановлении же по сохранившимся ориентирам правильной анатомической формы всех зубов обычно бывает достаточно 2-3 проверок, чтобы пациенту стало комфортно, а артикуляционная проверка подтвердила приемлемость достигнутой окклюзии. Восстанавливать правильную анатомию гораздо легче, но условием этого восстановления должна быть системность!

Соотношение верхних и нижних зубов до и после реставрации

В оценке окклюзии в крайних позициях необходимо проверить симметричное доминирование верхних центральных резцов в передней окклюзии и доминирование клыков в боковой окклюзии справа и слева. Никакие другие зубы не должны контактировать между собой (верхние и нижние). При анатомически правильной высоте центральных резцов и клыков это требование выполняется достаточно просто. Стирание композита позволяет реставрациям самоадаптироваться.

Соотношение верхних и нижних зубов в крайних позициях окклюзии до реставрации и после реставрации

Баланс жевательных мышц в динамике

Сравнивая графические иллюстрации баланса основных жевательных мышц у этого пациента до и после восстановления анатомической формы всех зубов через месяц и через год, можно видеть два этапа изменений.

Вначале, учитывая предварительную месячную подготовку к реставрации с помощью изолирующей капы, был получен отличный результат в балансе височных и жевательных мышц после завершения реставрации всех зубов и достижения анатомически правильного по внешним признакам прикуса.

Затем в течение первого месяца перед окончательной коррекцией окклюзии баланс жевательных мышц был зарегистрирован с явным ухудшением, что может быть связано как с окклюзионными нарушениями, так и с реакцией жевательных мышц на изменение окклюзии.

И через год, когда нейромышечные соотношения перестроились в нормализованной окклюзии, баланс жевательных мышц вновь вернулся в пределы нормы. Адаптационные возможности организма обеспечили перестройку нейромышечных взаимодействий.

При таких различиях мышечного баланса в динамике пациент позитивно оценивал свою окклюзию как до, так и после реставрации, жалоб не было, кроме, как ему казалось, досадных двух сколов правого верхнего клыка через 6 и 10 месяцев после завершения восстановления анатомической формы всех зубов и прикуса. Это демонстрирует большую чувствительность синхромиографии в оценке окклюзии в сравнении с обычной артикуляционной оценкой.

Заключение

Системное восстановление анатомической формы зубов и прикуса предполагает четыре визита в стоматологическую клинику: диагностический, восстановление всех верхних зубов, восстановление всех нижних зубов, контрольный с окончательной балансировкой окклюзии.

Главный принцип восстановления зубов и прикуса при патологической стираемости – все или ничего, так как конечный успех зависит от восстановления всех зубов и для достижения сбалансированной окклюзии значение имеет анатомическая форма каждого зуба без исключения.

Длительность реставрации зубов в прямой свободной технике требует, чтобы реставрационные визиты планировались на 2-3 полных рабочих дня. Это приемлемая длительность работы с позиций восприимчивости анестезии и общей усталости.

Конечно, продолжительность реставрации зубов зависит от их состояния, поэтому сложное восстановление, такое как с эндодонтическим перелечиванием зубов с литой вкладкой и под керамикой, можно выносить в дополнительные рабочие дни.

Одиночные керамические конструкции подлежат замене на композитные, однако если керамическая конструкция включает несколько зубов, то мы проводим восстановление жевательной поверхности композитом временно с целью одномоментного восстановления окклюзии всего зубного ряда с последующей заменой конструкций на реставрацию из композита или керамическую в новой форме в течение года.

Продолжительность системного восстановления окклюзии составляет 3-5 месяцев с обязательным использованием защитной капы на всех этапах реставрации.

Контрольные визиты в клинику требуются каждый год для оценки снашивания поверхности композита в реставрированных зубах. В случае неприемлемого снашивания реставраций с потерей точечных контактов, уменьшения вертикального размера прикуса с формированием перегрузки передних зубов и особенно в случае открытия дентина проводится реновация бугорков боковых зубов (жевательная поверхность опорных и направляющих бугорков, внешняя поверхность опорных бугорков) в пределах реставраций. Необходимость реновации бугорков может появиться уже через 3 года в случае выраженного бруксизма или через 5-10 лет и зависит также от регулярности использования защитной капы.

Синхромиографическое обследование пациента до системного восстановления окклюзии, после него и в динамике позволяет путем определения баланса височных и жевательных мышц оценить состояние исходной и восстановленной окклюзии. Немедленная реакция жевательных мышц на изменение окклюзии и понятная информация в виде индексов позволяют эффективно контролировать коррекцию реставрированных зубов.

Литература
  1. Радлинский С. Реконструкция зубов в адгезивной технике//ДентАрт. —1997. —No2. —С.18-27.
  2. Радлинский С. Системное восстановление всех зубов при повышенной стираемости//ДентАрт. —2007. —No3. —С.38-48.
  3. Электромиография. Wikimedia Foundation, Inc., 2018.
  4. Backman Michael. Encyclopedia of Electromyography. Volume V (Clinical Aspects and Sports Medicine). —NY: Orange Apple, 2017. —P.3-18
  5. Dawson E.Peter. Functional Occlusion. From TMJ to Smile Desing. St.Louis:Mosby, 2007. —P.275.
  6. Merletti Roberto, Farina Dario. Surface Electromyography: Physiology, Engineering, and Applications. — Wiley-IEEE Press, 2016. —Charter 3. —P.1-37
  7. Mills R Kerry. The Basics of Electromyography//J Neurol Neurosurg Psychiatry. —2005. V.76 —P.32-35.

Автор выражает искреннюю благодарность Валерии Феррари и Антонино Качоппо за помощь в освоении синхромиографии и подготовке этой статьи.