Реконструкция линии улыбки — консервативная коррекция эстетики

В статье раскрыта тема эстетической реабилитации линии улыбки с различными типами несложных ортодонтических патологий как метод консервативной помощи пациентам, которые по различным причинам не имеют возможности или желания пройти полноценное ортодонтическое лечение. Модификация передних зубов с помощью композита — вариант выбора как альтернатива ортодонтическому лечению — имеет 30-летнюю историю клинического применения в эстетической стоматологии.

Будет продемонстрирован клинический пример реконструкции зубов и зубных рядов с вариантами трансформации различных зубов в параметрах формы, размеров и позиции в дуге методом прямой реставрации в концепции биомиметики.

Обычно пациенты обращаются к стоматологу не только за здоровьем зубов, но и за красотой улыбки. Сегодня красоту и эстетику улыбки все больше связывают с размерами, пропорциями и визуальной симметрией зубов, ну и, конечно же, их цветом. К сожалению, не всем от природы даны зубы правильной формы и позиции в дуге. И в каждом случае необходимо потратить достаточно времени и сил для того, чтобы изучить ситуацию и просчитать все варианты и возможности лечения.

Изменение формы и положения в дуге перед- них зубов в целом является значительным вмешательством в дизайн лица человека, что создает серьезные психологические проблемы, связанные с оценкой проведенной реконструкции зубов самим пациентом и окружающими его людьми [2].

Еще в 1997 году С. Радлинским было введено понятие реконструкции зубного ряда как отдельного вида прямой художественной реставрации. И это направление получило широкое развитие в эстетической стоматологии. Все возможности реконструкции зубов применяются как инструмент, с помощью которого стоматолог выполняет задачу оптимизации зубного ряда в прямой адгезивной технике [1]. Такая реставрация позволяет врачу сделать улыбку безупречной в короткие сроки. Современные адгезивные материалы в сочетании с опытом и эстетическим видением стоматолога становятся залогом успеха при моделировании улыбки, обеспечивая предсказуемость как эстетического, так и лечебного результата для пациента.

В зависимости от сложности случая возможно выполнение реконструкции зубов и зубных рядов, трансформации зубов в один визит. Такой вид вмешательства приемлем, когда структуры коронки зуба не нарушены, то есть зуб остается интактным, но пациента по каким-то соображениям не устраивают форма и размеры зуба, расположение зубов в зубном ряду. Этот вид реставрации зубов требует от врача-стоматолога высочайшего мастерства и значительного опыта, а также развитых художественных способностей.

Такую же по итогам реабилитацию эстетики улыбки можно провести, применяя непрямые методики (протезирование коронками, винирами и т.д.) с этапом зуботехнической лаборатории. Но в таком случае необходимо будет пожертвовать большим объемом зубных тканей. Протезирование — менее консервативное вмешательство, не поддающееся дальнейшей починке и требующее больших временных и материальных затрат.

Еще одним вариантом помощи, наиболее корректным с позиции окклюзии, является этап ортодонтического лечения, но в этом случае пациенту необходимо быть готовым к более длительныму сроку достижения результата, до нескольких лет. Пациенты ортодонтических клиник, как правило, обеспокоены изменением внешнего облика, нарушениями произношения звуков, речи, неполноценным жеванием, ограничениями в публичности профессии, трудностями общения и проблемами с гигиеническим уходом за зубами. Выраженность переживаний зависит от многих факторов: нервной деятельности, особенностей восприятия своей внешности, обстановки в семье, собственной оценки внутренней картины болезни, воспитанности окружающих.

На этапах консультации мы должны в полной мере информировать наших пациентов обо всех возможных вариантах стоматологической помощи, при необходимости направить на консультацию к другим специалистам. Это необходимо для окончательного выбора метода самим пациентом. При составлении плана реконструкции зубных рядов следует учитывать мнение как врача, так и пациента. Но какими бы ни были эстетические требования наших пациентов, непременным фактором успеха и для них, и для специалиста, отвечающего за свою работу, остается полноценное и долгосрочное функционирование всех конструкций.

В некоторых сложных клинических ситуациях для обеспечения полноценной функции жевания и удовлетворения эстетических требований пациента без лечения у врача-ортодонта не обойтись. Некоторые аномалии положения зубов и деформации зубных рядов сопровождаются функциональной травматической перегрузкой пародонта, что не позволяет проводить эффективное реставрационное восстановление без исправления зубо-челюстных аномалий и деформаций [4]. После возвращения зубов в правильную позицию ортодонтическими аппаратами может следовать этап реконструкции зубного ряда — как составляющее звено комплексной реабилитации. Обязательной процедурой при таком подходе является последующая иммобилизация зубов при помощи капп, ретейнеров или шин.

Планирование реставрации

При выборе прямой реставрации важно в совершенстве знать анатомию зубов, уметь искусно повторить ее признаки. Выполнение такой реставрации требует не только хорошей подготовки и опыта, но и развитых художественных способностей и пространственного мышления. Функциональные, эстетические, структурные и биологические параметры зубных рядов должны гармонировать между собой.

До проведения всех расчетов важно точно определить цветовую конструкцию реставрации. Необходимо не только определить цвет тела коронки по шкале эталонов, но и зафиксировать параметры прозрачности и яркости коронок, которые не в меньшей степени влияют на восприятие цвета. При переустройствах и трансформациях зубов подходит биомиметический метод реставрации, где каждая составляющая ткань зуба имеет свой композитный оттенок-имитатор в параметрах светлоты, хроматичности и прозрачности, важно садаптировать его на «свое» топографическое место в реставрированном зубе. При таком рецепте реставрации нет никакой проблемы попадания в цвет, цвет сам попадает в реставрацию.

Ввиду эстетических требований, существует еще одно условие для достижения гармонии при реконструкции зубного ряда — обязательная коррекция контактных пространств, особенно если некоторые зубы имеют необычные анатомические параметры. При планировании лечения всегда следует принимать во внимание разницу в соотношении размеров зубов и для решения этой проблемы рассчитать размеры зубов для эстетической компенсации. Определяем взаимоотношения размеров зубов, применяя правило «золотых пропорций». Штангенциркуль — универсальный инструмент, который используется для точных измерений внешних размеров зубов, он и поможет определить будущие пропорциональные размеры. Зубы измеряются вдоль линии по контактным точкам, а формула расчета пропорциональности зубов позволит определить гармоничные размеры будущих реставраций. Имея 6 значений, мы можем их сложить и получить сумму, которая будет соответствовать длине дуги от клыка до клыка. А зная коэффициенты пропорциональности зубов, включенных в расчет, можем получить точные внешние размеры реставрированных зубов в их гармоничных пропорциях.

Также возможно использование эстетического цифрового моделирования улыбки для мотивации и информирования пациента. Виртуальное моделирование представляет собой простой и экономичный способ демонстрации пациенту ожидаемого результата лечения. Существует много способов цифровой обработки изображений в зависимости от требований к моделированию улыбки: можно использовать разные программы, которые легко найти в интернетресурсах, — все зависит от опыта и практики работы с цифровыми изображениями. В самых простых программах достаточно легко сделать моделирование улыбки со схематичным построением контура зубов. Учитывается пол, возраст пациента, форма лица, изгибы внутренних контуров губ… В общем, все внешние параметры «оправы» улыбки имеют значение.

Препарирование зубов

Одним из главных преимуществ прямой реставрации композитными материалами является технология минимального вмешательства, щадящее препарирование объема тканей, необходимого для адекватной адгезии и прочности реставрации. Препарирование проводят финишными алмазными борами в турбинном наконечнике с охлаждением водой. При дефиците места для реставрации или значительных наклонах зубов допустимо увеличение объемов препарирования для оптимизации позиции коронки зуба в дуге как реставрационной основы. При профиците места нет необходимости препарировать ткани зубов борами, достаточно зачистить беспризменный слой эмали шлифовочными абразивными формами на скорости 5000-10000 оборотов в минуту с водяным охлаждением либо обработать ткани пескоструем в пределах поверхностных тканей. В зонах проксимальных поверхностей зубов для их доадгезивной обработки используем металлические штрипсы средней зернистости. После препарирования рекомендовано еще раз «примерить» новые планируемые поперечные размеры коронок в зубном ряду и при необходимости пересчитать их.

Выполнение реконструкции зубного ряда позволяет получить предсказуемый и эстетичный результат за достаточно короткое время. В любом случае ожидаемый итог — ровные зубы. И как часто случается, у обращающихся к нам пациентов есть большие ожидания и очень мало времени на достижение успешного результата.

Прогноз таких конструкций положительный на срок службы минимум 10 лет. Секрет успеха — в прочном адгезивном соединении всех компонентов реставрации: собственных тканей (дентина и эмали) с адгезивной основой — и проверенных в долгосрочном функционировании композитных материалах. Ключом к успешному моделированию формы передних зубов является выбор материала с подходящей опаковостью и прозрачностью.

Представленный клинический случай шаг за шагом демонстрирует восстановление эстетики при устранении недостатков формы и позиции зубов наиболее консервативным способом без ортодонтического лечения.

Клинический пример

Пациент, 29 лет, обратился с жалобами на неудовлетворительную эстетику фронтальных зубов верхней челюсти. Задача сделать визуально ровным зубной ряд, вернуть зубы в правильную позицию в дуге, решить проблему врожденной адентии, на первый взгляд, без ортодонтического и хирургического вмешательства казалась невыполнимой.

После нескольких консультаций в других клиниках о возможности ортодонтического лечения пациент вернулся в нашу клинику с прежними жалобами. По времени были поставлены очень узкие рамки — 3 недели. От лечения у врача-ортодонта и имплантации пациент отказался по своим причинам. Проведен анализ окклюзии и предварительная фоторегистрация клинической ситуации.

Исходная клиническая ситуация

ДИАГНОЗ: Аномалийный нейтральный прикус. Диастема. Первичная адентия зуба 22. Мезиальное смещение зубов 23, 24. Тортоаномалия зубов 14, 24.
Изучив дентальные фотографии и выслушав все пожелания и требования пациента, мы приступили к планированию этапов реабилитации. Представленный метод выбора — выполнение реконструкции линии улыбки в технике прямой адгезивной реставрации с коррекцией формы и позиции зубов в линии улыбки.
Клинически можно отметить явную разницу в форме латеральных зубов, так как врожденная адентия латерального резца слева сопровождается репозицией на его место левого клыка. Ситуация усугублена разворотами по оси зубов первых верхних премоляров с двух сторон, наличием трем и диастемы. Также мы можем наблюдать результат предыдущего лечения правого верхнего центрального резца.
Очень важно было не только трансформировать зуб 23 в латеральный резец, выполнить реконструкцию зубов 13, 12 по форме, но и развернуть визуально зубы 14, 24 в дуге, так как они находятся в линии улыбки.
После расчета фронтального участка верхнего зубного ряда и определения длины фронтального участка выявлены гармоничные размеры зубов во фронтальном секстанте.
Цвет определяется до наложения раббердама. Безусловно, репродукция цвета имеет непосредственное влияние на успех в эстетике реставрации.
Препарирование определяет размер биологической стоимости работы, существуют общие рекомендованные условия при оперативной подготовке тканей. Желательно использование оптического увеличения для общей визуализации процесса препарирования. Адгезивная процедура предельно проста: после тщательной оперативной подготовки поверхности зуба ткани избирательно протравливаются, вносится универсальная адгезивная система XP BOND/DeTrey, и мы приступаем к послойному наложению и полимеризации композита. В реставрации использовались оттенки наногибридного реставрационного материала Esthet•X HD/DeTrey (В1, YЕ) для имитации эмали и нанокерамического материала Ceram-XTM duo+/DeTrey (оттенок D3) для имитации дентина.
 
Реконструкция зубных рядов. В этом случае чаще всего реставрация направлена на устранение диастем, трем, скученности зубов. Диастема — щель между центральными резцами — встречается чаще на верхней челюсти. Причин возникновения диастем много: это низкое прикрепление уздечки верхней губы, адентия, аномалии формы и величины зубов и др. Тремы — промежутки между зубами. Скученность зубных рядов — это тесное расположение зубов, когда в зубном ряду недостает места. Вследствие этого зубы разворачиваются, налегают друг на друга. Скученность может возникнуть из-за недоразвития альвеолярного отростка или относительно больших размеров зубов.

Реконструкция зубов — это изменение их пространственной ориентации при различных аномалиях положения зубов. К ним относятся:

  • тортоаномалии — разворот зуба по оси (чаще всего поворачиваются резцы верхней и нижней челюсти); поверну-тые зубы, помимо эстетических нарушений, могут травмировать и разрушать зубы противоположной челюсти;
  • протрузия — резкое выступание вперед верхних резцов;
  • ретрузия — наклон зубов назад (чаще всего резцов верхней или нижней челюсти);
  • супрапозиция или инфопозиция — аномалии положения зубов в вертикальном направлении;
  • сочетанные деформации.
 
Трансформация клыка в латеральный резец
При оперативной подготовке клыка к трансформации в латеральный резец было учтено существенное отличие по величине шейки и топографических объемов дентина между ними. Представив топографическую структуру, вертикальный, поперечный размер и толщину будущего латерального резца, выполнено иссечение практически всего объема эмали. Дентинные объемы иссечены со всех сторон, до получения формы цилиндра. Дополнительно дентин отпрепарирован на толщину будущего эмалевого объема по вестибулярной и проксимальным поверхностям [4].
После тотального протравливания и адгезивной подготовки XP BOND/DeTrey послойно восстановлены контуры дентинного объема материалом Cеram X duo+/DeTrey, оттенок D3, и эмалевого объема оттенками В1, YЕ реставрационного материала Esthet X HD DeTrey, имитирующими по прозрачности основной и поверхностный слой эмали в топографических границах латерального резца.
Последовательно восстановлены оральная и вестибулярная поверхности.
При моделировке экватора вестибулярной поверхности необходимо стремиться к выведению в центральное расположение зенита, как у латерального резца, и насколько это возможно, к минимальной ширине коронки в области шейки. Длину режущего края можно ориентировать по длине клыка с акцентом 1 мм короче, чем трансформированный клык.

Трансформация зубов — это изменение их анатомической формы, иногда с переведением зубов в другую группу (например, клыка в резцы, премоляра в клык и др.). Так, могут встречаться зубы, коронки которых имеют форму шипа (шиповидные зубы). Также встречаются гигантские зубы (зубы с несоразмерно большими коронками) и мелкие зубы с несоразмерно маленькими коронками. Причинами аномалии формы и размеров зубов являются нарушения развития челюстей и зубных зачатков (часто наследственные).

Коррекция формы и размеров латерального резца

Выполнено поверхностное препарирование всей поверхности коронки финишным бором и абразивным конусом Enhance Multi/DeTrey, реставрируемые поверхности подготовлены адгезивом XP BOND/DeTrey. При значительном профиците места для коронки необходимо расширить мезиодистальные размеры зуба в рассчитанных параметрах.

Реставрационно увеличиваем топографические объемы дентина, расширяя его от шейки оттенком D3 Cеram X duo+/DeTrey по оральной поверхности. Оттенком тела В1 Esthet X HD/DeTrey восстановлен лепесток основной эмали с расширением на проксимальные контактные поверхности. Имитация мамелонов закладывается во внутренних слоях реставрации.

Окончательная ширина коронки выведена объемом прозрачной эмали YЕ Esthet X HD по небной поверхности. Длина была ориентирована на уже восстановленный с трансформацией латеральный резец с противоположной стороны.

Завершающими двумя эмалевыми оттенка- ми В1, YЕ Esthet X HD проведено формирование вестибулярной стенки резца в новых параметрах формы.

Этапы реставрации центральных резцов

И финальный результат — с общим полным удовлетворением проделанной работой по реконструкции линии улыбки!

Финишная обработка была выполнена двухшаговой системой Enhance Multi (формы конус и полый конус). Она отлично подходит для достижения глянцевого блеска поверхности реставрации и подчеркивания эстетических оптических эффектов. Эта полировочная система ускоряет этап финишной обработки без потери качества глянца. В контактных поверхностях реставрация должна быть не менее блестящей, выполнить полировку этих зон можно пастами Prisma® GlossTM Extrafine и флоссом.


Даже при наличии таких эффективных методик всегда в приоритете должны быть своевременная профилактика и лечение аномалий зубочелюстной системы. Ранняя диагностика зубочелюстных аномалий и их своевременное лечение предупреждают стойкие нарушения прикуса и изменения лица, а также общие расстройства организма.

Литература
  1. Радлинский С.В. Реконструкция зубов в адгезивной технике// ДентАрт. —1997. —No 2. —С.18-27.
  2. Радлинский С.В. Реконструкция зубного ряда//ДентАрт. —1997.—No3.—С.53-66.
  3. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий: руководство для врачей//М.: ОАО «Издательство «Медицина». —2004. —С. 360
  4. Радлинский С.В. Трансформация зубов//ДентАрт. —1999.—No 2. —С.41-49.
  5. Дубивко С.А., Ахматова Г.Х., Белов Ю.Е. Анализортодонтического лечения взрослых//Казан. Вестн. Стоматологии. —1995. —Кн.1. —С. 114-118.